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Desde la década pasada, los componentes de los sistemas de salud de los países desarrollados, especialmente los hospitales, han dedicado buena parte de sus esfuerzos a mejorar la seguridad del paciente que acude a ellos. Las estrategias de mitigación del daño derivado de la atención han suscitado una verdadera reingeniería de los procesos internos, el mejoramiento de la cultura encaminada a la seguridad entre su personal, la reducción de las barreras de comunicación y la participación de los pacientes (1). A pesar de todo ello, el error diagnóstico continúa siendo responsable del doble de los efectos adversos derivados de las prescripciones equivocadas.
Se define como error diagnóstico, todo diagnóstico no tenido en cuenta o no detectado, incorrecto o tardío, que podría haberse evitado a través de la correcta interpretación de un hallazgo o maniobra clínica, o por la práctica de una prueba diagnóstica apropiada. Otros términos involucrados en la definición incluyen fallas en el tratamiento y en el seguimiento de los pacientes.
Estadísticas
La autopsia se considera el patrón de oro como evidencia definitiva de un error diagnóstico. Los errores relacionados con un diagnóstico equivocado o tardío son causa frecuente de daño a los enfermos. En 2003 una revisión sistemática de 53 estudios de autopsias realizados entre 1966 y 2002 encontró errores diagnósticos entre 4,1% y 49,8% de los casos, con una media de 23,5%. En 4% de los casos el error fue letal. Los errores diagnósticos se encuentran en todas las especialidades médicas con cifras que rondan 5% en aquellas en donde el diagnóstico o interpretación visual es preponderante como son patología, radiología y dermatología y de 10% a 15% en otros campos en donde el acopio de información y el análisis de datos juegan un papel preponderante en el proceso diagnóstico. La tasa de error diagnóstico en los servicios de urgencias ha sido calculada entre 0,6% y 12% (1).
En un estudio realizado por la Universidad de Harvard sobre la práctica profesional, el 14% de los errores médicos resultaron de equivocaciones diagnósticas, mientras 9% se debían a una mala prescripción. En el mismo estudio, el 75% de los errores médicos se relacionaron con negligencia.
Procesos cognitivos involucrados en el diagnóstico
El juicio clínico es un componente esencial del proceso diagnóstico en medicina. Se han identificado dos procesos de razonamiento que realiza el médico al momento de abordar el caso de un paciente:
1. Un proceso intuitivo sustentado en la experiencia que incluye el reconocimiento de patrones de enfermedad. Este proceso se sustenta en los conocimientos y en la preparación del médico, en sus habilidades y destrezas. La experiencia diagnóstica del médico está determinada por la interpretación apropiada de los síntomas, de la historia previa del enfermo y del examen físico. El médico emplea los que se han denominado atajos heurísticos* que resultan correctos en la mayoría de los casos. Es un proceso casi reflejo, por ejemplo en el caso de un paciente que consulta por dificultad para respirar, dolor en la mandíbula y el hombro izquierdo, se puede reconocer el patrón de un infarto agudo del miocardio. Si se ordenan las pruebas apropiadas y el médico analiza los resultados de manera correcta, el tratamiento se instaurará rápidamente mejorando el pronóstico del caso.
2. Cuando la enfermedad no es reconocida por el médico, éste debe postular diferentes hipótesis, realizar un razonamiento deductivo a su vez autocrítico (es el método empleado para el aprendizaje de las técnicas diagnósticas que se imparten a los estudiantes durante su etapa de formación). Es un proceso que toma tiempo y el tiempo es algo de los que en muchas ocasiones no dispone el médico lo que lo convierte en una fuente de error.
En la práctica los médicos deben utilizar una combinación de los dos modelos. Los factores que mejoran la probabilidad de llegar a un diagnóstico correcto son: escuchar al paciente, recolectar de manera ordenada la información, realización de un examen físico dirigido al problema (sin dejar de evaluar los demás aspectos del mismo), ordenar las pruebas diagnósticas apropiadas y un análisis sintético de los datos. De la misma manera, las fallas que puedan ocurrir en cada uno de estos pasos secuenciales se convierten en fuentes de error (1). Un análisis realizado sobre 122 casos de errores diagnósticos en urgencias, en los cuales mediaba una demanda legal por mala práctica, se pudo comprobar la presencia de fallas en los aspectos mencionados en 97% de ellos.
En resumen, después del análisis de los datos obtenidos en la historia y el examen físico, el médico debe generar las hipótesis diagnósticas apropiadas. No es difícil concluir que cualquier error en la cadena diagnóstica puede conducir a errores subsecuentes.
El último aspecto relacionado con los errores médicos es el hecho de que un diagnóstico apropiado debe ser seguido de una conducta terapéutica adecuada. Si el médico desconoce o conoce de manera incompleta el manejo de una entidad, todo el trabajo conducirá a un error médico, con las previsibles consecuencias sobre la integridad el enfermo y los costos de atención.
(1) Diagnostic error in acute care. Pennsylvania Patient safety Advisory. Vol7,Nº 3. Septiembre de 2010.
*Heurística es un término que procede del término griego εὑρίσκειν, que significa encontrar (eureka), hallar, descubrir, inventar…Heurística: es una estrategia sistémica para realizar de forma inmediata innovaciones positivas. La facultad heurística es un rasgo característico de los visionarios, se define como el arte y la ciencia del descubrimiento y de la invención, así como de cómo resolver problemas a través del pensamiento lateral o pensamiento divergente, los cuales constituyen la creatividad. Adaptado de: (http://arquepoetica.azc.uam.mx/escritos/heuristica.html)
